Актуална тема: Музикална терапия в рехабилитацията на хора с болестта на Паркинсон

Много съм развълнувана да се присъединя към не един, а двама експерти по днешната тема, а именно музикалната терапия при рехабилитация на болестта на Паркинсон. Първият ни уважаван гост е Касандра Мълкахи. Тя е получила бакалавърска степен по музикална терапия от Музикалния колеж Бъркли, а след това магистърска степен по музикална терапия от Университета Темпъл.

Тя е лицензиран и сертифициран музикален терапевт и акредитиран неврологичен музикален терапевт. [00:01:00] В момента работи в болница „Йейл Ню Хейвън Хелт Бриджпорт“. Благодарим ви много, че се присъединихте към нас днес и споделихте богатия си опит, който очевидно притежавате.

Г-жа Касандра Мълкахи: Благодаря ви много. 

Г-жа Никол Дъф: Вторият ни научен гений, който се присъедини към нас, е професор Щефан Майнка. Той е квалифициран музикален терапевт, който понастоящем работи в Центъра за Паркинсон, Белиц-Хайлщетен. Той е и университетски професор, където е заместник-ръководител на магистърската програма по музикална терапия в Университета по изкуствата в Берлин.

Той има множество научни статии, но най-важното е, че е истински джентълмен и добър самарянин. Срещнах професор Майнка през 2019 г., докато водех курс в Беелиц-Хайлщетен, невероятно място между другото. Таксито ми така и не пристигна, за да ме [00:02:00] закара до летището, и щях да изпусна полета си.

Въпреки това, професор Майнка положи всички усилия да ме закара до летището с един допълнителен час и затова бих искал да добавя това към списъка му с препоръки. Благодаря ви много, че бяхте с нас днес.

Проф. Стефан Майнка: Благодаря ти, че ме покани, Никол, и се радвам, че днешната ни тема не е немският обществен транспорт. Това е съвсем различна работа.

Г-жа Никол Дъф: Прав сте. Така че доказателствата за музикалната терапия при болестта на Паркинсон са доста обширни и това я прави наистина високоефективно лечение, което наистина трябва да бъде интегрирано в режимите на лечение на пациентите, но не е. И така, надявам се, че днес можем да обсъдим специфичните симптоми, за които музикалната терапия може да се лекува, както и как вие, нашите висококвалифицирани терапевти, подхождате към това. Така че понякога в изследванията музикалната терапия се разделя на две групи: релационна музикална [00:03:00] терапия и рехабилитационна терапия. Казват, че има известно пресичане и взаимно влияние и аз някак си искам да се опитам да разбера това малко по-добре. Така че бих искал да започна с ритмична слухова стимулация, тъй като това има най-много количествени доказателства в подкрепа на това. Сега, професор Майнка, това е много във вашата област, така че бихте ли се опитали да ни обясните концепцията за ритмична слухова стимулация?

Проф. Стефан Майнка: Ритмичната слухова стимулация се отнася до техника за трениране на походката и е една от дефинираните клинични техники в концепцията за неврологична музикална терапия. Това, което се прави в терапията, е, на първо място, да се измери походката на пациента. Така че ние измерваме темпото, скоростта на ходене, дължината на крачката и най-важното, измерваме честотата на стъпките.

И в крайна сметка ние също така оценяваме качествените аспекти [00:04:00] на походката, като изправена стойка, люлеене на ръцете и т.н. И заедно с пациента определяме какво трябва да се подобри. Така че кои са нещата, които може би карат пациентите да ходят нестабилно или да се чувстват нестабилни, докато ходят.

И тези неща се адресират и таргетират чрез регулиране на темпото на музиката. Така че, първоначално, след като измерихме и установим честотата на стъпките, ние наистина настройваме музиката много точно спрямо модела на походка на пациента. И по този начин, стъпка по стъпка, се придвижваме към по-добър и по-функционален модел на походка, за да постигнем терапевтичните цели.

Г-жа Никол Дъф: Това звучи невероятно технически сложно и е нещо, което не бих могъл да си представя, че някога ще мога да направя. И така, кажете ми как да станете някой като музикален терапевт като вас, който след това би могъл да извършва този вид лечение?

Проф. Стефан Майнка: Може би [00:05:00] трябва да добавя още нещо. В началото знам, че това звучи много технически и знам, че може би това не е това, което вие и слушателите очаквате в началото, когато говорим за музика и терапия. Разбира се, можех... Можех просто да кажа, че вадим музика от рафта, настройваме я към ходенето и магически пациентът ходи по-добре и по-плавно.

И това се случва през повечето време и това е, което пациентите изпитват много често по време на първата си сесия, когато дойдат при мен или при музикален терапевт. Но това, което е доста важно, е всъщност да се разгледат тези функционални, структурни аспекти, за да се направи това наистина... важно е и за вашите слушатели и особено, мисля, за хората, работещи в тази област, че това е много функционална и много структурирана техника.

Така че, да, може да е забавно. Така че, да, ние също така се съобразяваме, разбира се, с предпочитанията на пациента, неговите харесвания, настроението на пациента, разбира се. Не става въпрос само за техника. Но преди всичко, тя е функционална и това е, което прави техниката толкова специална и толкова мощна. Така че не мога да си спомня какъв беше вашият въпрос.

Всъщност ти [00:06:00] питаш нещо различно.

Г-жа Никол Дъф: Не, добре е. Попитах как някой може да стане музикален терапевт, но мисля, че това, което всъщност казвате, е, че това, което го прави ефективно, е фактът, че ангажира толкова много различни части от личността, живота, движението на пациента. И ги обединява като цяло. И когато казвате функция, не казвате просто: „О, имате лош баланс, нека се погрижим за баланса ви“ или „Имате лоша координация“.

Това обединява толкова много неща, както и музиката, която те харесват, и мисля, че това е нещо наистина специално. А- и Касандра, може би можете да допринесете малко за това, бих искал да ви представя и какво правите правилно в момента, но може би говорейки за този специфичен аспект, може би можете да добавите вашата гледна точка.

Г-жа Касандра Мълкахи: Да, абсолютно. От психодинамична гледна точка, не мисля за ритъма само като за помощ при движение. Виждам го като това как хората стават по-организирани и здраво стъпили [00:07:00] в себе си. Ритъмът всъщност е едно от най-ранните ни преживявания в живота, преди езика. Това е сърдечният ритъм, дишането и усещането, че сме люлеещи се.

Така че това е наистина свързано с това как се учим да регулираме и да се чувстваме сигурни. А при Паркинсон, където хората често се чувстват несинхронизирани с телата си, този постоянен външен ритъм им дава нещо, на което да се облегнат, нещо, което е предвидимо и може да помогне за изграждането на тази съгласуваност. Така че, разбира се, има и връзката, независимо дали се движите, правите музика и ритъм или сте с някой друг, това създава усещане, че сте посрещнати и разбрани, без да са необходими думи.

И това може да бъде наистина мощно за намаляване на изолацията на някой с Паркинсон или с някой с хронично заболяване. Така че да, това подкрепя походката и координацията, но също така помага за възстановяване на чувството за съгласуваност, връзка и идентичност.

Г-жа Никол Дъф: Това е страхотно. Благодаря. [00:08:00] Мисля, че понякога можем да забравим, че една нерегулирана неврологична система не абсорбира или създава пластичност или функционира толкова добре, колкото би трябвало. И когато можем да постигнем тази регулация, ние активираме префронталните кортекси и толкова много пътища по начин, който е много по-полезен за пациента.

И когато говорим за регулацията и докосването до този ритъм, който познаваме, имаме ритъм и всички изследвания, които имам пред себе си за цереброталамокортикалната мрежа, а след това и докосване до путамена, и разбира се, знаем, че всичко това се случва, но не се случва, освен ако наистина не сте в това пространство, за да можете да бъдете регулирани и след това да се наслаждавате и да сте отворени за свързване.

И така, професор Майнка, включвате ли елемент на танц в ходенето или това е просто чиста походка?

Проф. Стефан Майнка: Техниката на ритмична слухова стимулация всъщност се използва [00:09:00] и може да се използва и за движения, различни от походката. Така че е приложима и за движения, когато сте седнали. Това е, което ние от моя страна прехвърлихме в един вид гимнастическа програма. Така че е малко като танци, ако искате, но отново, както го правим ние, е малко по-функционално.

Може да се използва в изправено положение за упражнения, подобни на танци. Аз през повечето време не правя това и не го включвам в тренировките за походка, където наистина говорим за походка и искаме бързо да влезем в практика, която е близка до средата на пациента, близка до неговите навици, близка до това просто да схвана идеята, че мога просто да изляза от къщата си, от апартамента си, да се разходя из блока и да правя това с музиката.

И така, много бързо навлизам в темата. Но да се върнем към... тези много интересни точки, които Касандра спомена за съгласуваност, чувство за [00:10:00] съгласуваност, чувство за преструктуриране, идентичност. И Никол, ти също каза това. Хубавото и невероятното нещо при използването на музика е, че имате всички тези аспекти на едно място от първата нота и от първия такт.

И това е удивителното нещо, то наистина засяга целия ни мозък и има тези когнитивни структурни аспекти, функционални аспекти, свързани с движението, и разбира се, всичко, което е свързано с нашите чувства, нашата идентичност, както каза Касандра. И всички тези аспекти се разглеждат, ако си дойдат на мястото.

И в терапията понякога зависи от обстановката, мисля, къде работим. В моята болница пациентите идват. С тях се говори много функционално ориентирано, много се говори за симптомите им, защото това правим в болницата по цял ден.

Макар че си представям, че в други условия, например в частни практики или подобни условия, е също така, разбира се, много подходящо да се говори за преживявания, релационни аспекти на емоциите и чувствата. И това е възможно, а понякога е също толкова ефективно, когато започваме това терапевтично пътуване заедно.

Г-жа Никол Дъф: Мисля, че вие ​​двамата го виждате много повече от тези от нас, които не са музикални терапевти, но мога да чуя страстта, идваща и от двама ви, докато говорите. Просто казвам, че от първия момент, в който пациентите се ангажират с тази музика, можете да видите нещо, което вече оживява в тях, нещо, което нищо друго освен музиката не може да предизвика.

И мисля, че това е толкова вълнуващ момент и част от тяхната рехабилитация, на която вие можете да станете свидетели, и че наистина трябва да разберем малко повече. Защото тези немоторни симптоми, за които говорим, като например апатията по-специално, когато пациентите просто не са в състояние да се накарат да направят каквото и да било, но имаме [00:12:00] музика, която им помага да се почувстват сякаш могат да се съживят отново. Така че може би Касандра, мога да се обърна към теб и да те попитам, работила ли си специално с апатия?

Немоторните симптоми третират ли се индивидуално? Насочвате ли се към всеки немоторен симптом поотделно с различен метод на лечение? Или всички немоторни симптоми са наведнъж?

Г-жа Касандра Мълкахи: Да, това е чудесен въпрос. Благодаря ви много за това. Аз лично не мисля за това като за една специфична техника за всеки симптом. По-скоро музиката наистина се превръща в гъвкава среда или модалност, която може да отговори на много от тези нужди едновременно. Така че за неща като настроение и тревожност може да се насоча към ритъм или структура.

Като например постоянният пулс, който може да бъде много заземяващ. Той дава на хората нещо, с което могат да се свържат, което може да помогне, отново, за регулиране на нервната система, когато нещата се усещат непреодолими. За неща като апатия, аз съм склонен да се насочвам към творчески [00:13:00] входни точки, неща като писане на песни или дори създаване на дигитална музика.

И това, което открих, е, че когато някой създаде нещо свое, това може да предизвика любопитство и дори чувство на страхопочитание или удивление. Има много повече изследвания, които разглеждат депресията, и има някои наистина интересни доказателства, показващи, че кратките преживявания на страхопочитание всъщност могат да намалят депресивните симптоми и да подобрят благосъстоянието.

Така че клинично, това е нещо, което можем да преведем. Тези моменти на страхопочитание могат да помогнат за повторно ангажиране на мотивацията и чувството за възможност, когато някой се чувства по-апатичен. Така че това им дава, отново, тази творческа входна точка към тази мотивация. За неща като емоционално изразяване, бих могъл да използвам анализ на текста или импровизация, или просто да дам на хората начин да екстернализират това, което чувстват, без да е необходимо да имат правилните думи за това. А след това за неща като социална връзка или качество на [00:14:00] живот, груповата работа е наистина мощна. Музиката естествено въвлича хората в това споделено преживяване. Така че, ако е като пеене, свирене на барабани или просто слушане на музика заедно, това чувство за връзка може да бъде наистина смислено. Когнитивно, музиката също така подкрепя вниманието, паметта, последователността и затова прости структурирани упражнения могат да помогнат за фокуса и обработката или дори като изучаването на различни музикални техники или инструменти.

Така че като цяло, става въпрос не толкова за съчетаване на една техника с всеки симптом, колкото за използване на музиката по интегративен, отзивчив начин, за среща с човека там, където е, в неговата култура, в неговите предпочитания, в неговата история и в неговия опит, и за подкрепа на целия му опит, а не само на една част от него.

И както Стефан толкова красноречиво сподели, музиката има способността наистина да капсулира цялото неврологично преживяване, така че можем да достигнем до много от тези резултати само чрез една единствена [00:15:00] интервенция.

Г-жа Никол Дъф: Благодаря ви много. Мисля, че думата, която казвате, чувство на страхопочитание, е наистина дълбока, защото колко от нас всъщност ежедневно изпитват чувство на страхопочитание? Това е нещо, което наистина е важно. И мисля, че за мен, след като обмислих някои от леченията, които правите, заедно със страхопочитанието би било и чувство на надежда за тези пациенти, когато могат да видят нещо, което ги изпълва със страхопочитание, особено в собствените им тела, ако могат да видят себе си да постигат нещо, за което никога не са мислили, че могат, това трябва да ги изпълни с нещо, което отново помага с тревожността и депресията и ги кара да се ангажират социално, кара ги да искат да се стараят повече в рамките на своите терапии.

И така, просто обожавам думата, която използваш, и мисля, че е толкова вълнуваща, каквато [00:16:00] никога не съм чувал да се описва с други терапии. Никой не изпитва страхопочитание пред количеството хапчета, които трябва да приема, или такова страхопочитание, че да се опита да пише по-смело. Разбираш ли какво имам предвид? Просто мисля, че е толкова красива концепция, която си привързал към терапията на твоите момчета.

Наистина е невероятно.

Проф. Стефан Майнка: Определено е така. И тази творческа страна, която Касандра спомена, разбира се, е допълнително, говорейки за неврологичното въздействие върху когнитивните, емоционалните, двигателните аспекти, което е индивидуално, нали? Но когато разглеждаме музиката като групова дейност, при която хората взаимодействат, споделят идеи, емоции, проблеми, трудности и моменти на страхопочитание, това, разбира се, е нещо изключително мощно и да накараме хората да участват в групата с дейности, които Касандра спомена, може да бъде пеене, свирене на барабани, писане на песни или просто импровизация заедно на лесни за свирене инструменти [00:17:00].

Вярвам, че това би било много мощно и много ефективно. Тъжното е, че в моята страна, в Германия, нямаме достатъчно музикални терапевти, които наистина да предоставят това редовно амбулаторно за всички пациенти. Но би било много добре да имаме такова.

Г-жа Никол Дъф: Разбирам напълно откъде идвате и мисля, че отново, когато разглеждаме изследванията и виждаме колко са те, и след това ги свързваме с количеството, което всъщност се случва с практиката, е много трудно. Да ви чуя да говорите за ползите, които виждате при пациентите, това е нещо, което, да, мисля, всички ние казваме, че има такъв недостиг на ресурси, но силата, която имате в терапията си, със сигурност е нещо много уникално.

И така, Касандра, ще се потопя малко повече в теб. Посетих уебсайта ти относно „Звукът на желанията“ и терминологията, която ти каза, че това е име, което почита [00:18:00] едновременно уязвимостта и жизнеността. И трябва да бъда честна, мозъкът ми не е успял да се ангажира напълно с това, за да разбере наистина тази концепция, но кажи ми как стигна до това име.

Г-жа Касандра Мълкахи: Благодаря. Това е име, което ми хрумна, докато се разхождах с кучето си по това време. Но всъщност на по-дълбоко ниво, „Звукът на желанията“ произлиза от размисъл за емоционалното пространство, в което се намират хората, когато живеят с хронично заболяване, с мъка или с ежедневното преживяване на това какво е да си човек.

И мисля, че голяма част от това, което предлагам, е да помагам на хората да осмислят какви са тези надежди, мечти или намерения. Така че много пъти, наред с физическите симптоми, има и този тих слой копнеж, желания за това как са се чувствали нещата преди или надежди как хората искат да се чувстват отново.

И исках името [00:19:00] да съдържа тази уязвимост, но също така и жизнеността и възможностите. Що се отнася до самата работа, тя отразява начина, по който подхождам към лечението. С болестта на Паркинсон не само се справям с двигателните симптоми чрез ритъм и структурирани техники, но и с пространство за изразяване, идентичност и връзка.

Така музиката се превръща в начин хората да се свържат отново с части от себе си, които може да им се струват далечни, независимо дали става въпрос за креативност, глас или чувство за самостоятелност. Името наистина представлява този баланс, почитайки реалността на това, през което някой преминава, като същевременно създава пространство за смисъл, изразяване и моменти на жизненост в това.

Г-жа Никол Дъф: Разбира се. Това е наистина многостранно. Благодаря ви, че ми помогнахте с това. Професор Майнка, сега знам, че има много други области на музикалната терапия, в които се занимавате. Говорихте за вашата музикална гимнастика и когато бях във вашето заведение, [00:20:00] преминах през нея и се представих много по-зле от някои от вашите пациенти.

Но имате и няколко други - терапевтично пеене, инструментална импровизация, музикално-базирани фини двигателни умения, а след това, което ме интересува особено, е, че сте разработили приложение, наречено CuraSwing. Бихте ли ни разказали малко повече за него?

Проф. Стефан Майнка: Да. В този проект всъщност използвахме възможностите на технологията на смартфона, където има акселерометри и може да се осигури текущо измерване на параметрите на ходене, като избираме замахването на ръката да бъде целевият вход. Така че в нашето приложение ние непрекъснато използваме двигателните характеристики на пациентите при замахването на ръката, за да го оформим с алгоритъм в динамично променяща се музика.

Така че музиката, ние не просто оформяме и променяме едно парче [00:21:00] музика. Имаме пълна библиотека от различни малки аудио пачове и те са в приложението. Те се свързват отново и се ремиксират, може да се каже, до цялото парче. Така че имаме различни пачове за бас, хай-хет, малък барабан, акомпанимент и т.н.

И те са композирани по време на ходене по време на ново музикално произведение, а то е динамично свързано с движението на ръцете. Чрез това ние преодоляваме увредения цикъл на възприятие за действие при тези пациенти. Защото знаем, че пациенти с Паркинсон всъщност могат да се движат бързо, могат да се движат големи движения, но им е много трудно да го направят и им е още по-трудно да го поддържат.

Така че това, което работи много ефективно, са тези външни начини за стимулация, които могат да бъдат визуални, тактилни или слухови чрез музика. И в нашето приложение ние правим музиката смислена. Така че по време на ходене вървите [00:22:00] с ритмично постоянно темпо. Получавате смислена музика, която ви казва дали правите добри функционални движения или не.

И ние откриваме, че това е наистина ефективно в първите клинични изпитвания. Виждаме, че наистина помага на пациентите да подобрят двигателните си амплитуди при ходене, както и при замахване с ръце, така и при честотата на стъпките. Вярваме, че това е наистина иновативна техника за подобряване на терапиите. В крайна сметка се прави индивидуално в домашна среда, без да е необходим терапевт, нито пък група.

Така че това е много привлекателно и приложимо например за страни с ниски доходи.

Г-жа Никол Дъф: Мисля, че това е невероятно, и този алгоритъм, който вие сте разработили, е изумителен. Мисля, че това, което почти прави, е когато видите някой, който иска да тича, сложи си AirPods и отиде да тича. Например, някой с Паркинсон, който може почти да възпроизведе това чувство за [00:23:00] нормалност, въпреки че се разхожда нормално с вашето приложение, той също може почти да възпроизведе чувството „Ще изляза и ще се поразходя“, и аз възпроизвеждам същото чувство за атлетизъм, което някой друг би могъл да направи, когато това е и чувство за терапия през останалата част от деня.

Не съм сигурен дали просто се опитвам да бъда прекалено развълнуван, но мисля, че това е приложение, което, както казвате, може да се разпространи в много различни области в страните с ниски доходи. Така че очаквам с нетърпение публикациите.

Проф. Стефан Майнка: Благодаря, да.

Г-жа Никол Дъф: Времето ни е малко, но имам, о, имам още толкова много въпроси към вас. Но може би един последен е, вие работите под един и същ чадър, но в много различни области. Смятате ли, че думата музикален терапевт обхваща и двете, с които се занимавате, или смятате, че думата или заглавието музикален терапевт [00:24:00] трябва да се промени, за да обясни по-добре какво прави всеки от вас? И може би това е спорно и можете просто да кажете „пропуснете“. 

Проф. Стефан Майнка: Напълно легитимно е да се зададе този въпрос, а и ние самите го задаваме в университета, би ли било добре да говорим по-специално за музикална психотерапия или функционална терапия? Това е полезно в някои отношения. Полезно е да се насочат към специфични цели в изследванията, да се очертаят проучванията и да се опишат клинични и базирани на доказателства приложения.

Но като цяло бих казал, че да, общият термин „музикотерапия“ е все още най-добрият термин и всички тези неща могат да бъдат включени. И както обсъдихме, имаме всички емоционални аспекти, аспекти на взаимоотношенията. Имаме психологически вътрешни рефлективни процеси, които се задействат от тази музика, дори може би от [00:25:00] музикална дейност за функционална тренировка на походката, това би могло да се случи.

Така че тези неща се съчетават и това е магията и потенциалът на музиката и не бива да отнемаме това или да го ограничаваме, като, според мен, сме твърде тясно дефинирани в нашата област. Съгласна ли си, Касандра?

Г-жа Касандра Мълкахи: Абсолютно съм съгласен. Мисля за различните психодинамични терапевти и колко различни начина практикуват, или за ерготерапевтите и колко различни начина практикуват. И мисля, че музикалната терапия е абсолютният чадър, който обхваща цялото великолепие, страхопочитание, изследвания, основани на доказателства, и магия, които създаваме с нашите пациенти.

Г-жа Никол Дъф: Искам да ви благодаря и на двамата. Научих толкова много за музикалната терапия и терапевтите през това време и вие отворихте очите ми още по-широко за красотата ѝ. И ви благодаря много за това, което правите за нашите пациенти, и се надявам, че ще се срещна отново [00:26:00] някой ден.

Благодаря ви много.

Г-жа Касандра Мълкахи: Много ти благодаря, Никол, че ни покани. Беше чест и благословия да говоря с теб днес.

Проф. Стефан Майнка: Благодаря ти, Никол. Благодаря ти, Касандра.