Хорея и болест на Хънтингтън

Диагнозата е трудна, тъй като хореята има една и съща феноменология, независимо от нейната етиология. Хореята обикновено се класифицира като първична (идиопатична, наследствена) или вторична (придобита). Наследствените хореиформни разстройства са склонни да се развиват коварно и обикновено са симетрични, докато придобитата хорея е по-вероятно да бъде остра или подостра и може да бъде асиметрична или едностранна. Съществува широк спектър от привидно несвързани причини, от бременност (хорея гравидарум) до наследствени форми като болестта на Хънтингтън и доброкачествена наследствена хорея, инфекциозни/имунно-свързани като хорея на Сиденхам и системен лупус еритематозус, фокални съдови лезии в базалните ганглии, лекарства като леводопа, невролептици и орални контрацептиви или различни метаболитни и ендокринологични нарушения като хипертиреоидизъм, хипо/хиперпаратиреоидизъм и хипо/хипергликемия. Патофизиологията ѝ включва функционална дисрегулация на двигателната верига на базалните ганглии, където крайният таламо-кортикален изход е увеличен, което води до повишено движение и хорея. Нарушаването на базалните ганглии може да се дължи на структурно увреждане, селективна невронална дегенерация, блокада на невротрансмитерните рецептори, метаболитни нарушения или автоимунни състояния.

Лечението на хореята включва справяне с нейната основна етиология. За съжаление, не е доказано, че нито един агент забавя или спира прогресията на наследствената хорея, с изключение на терапиите за намаляване на медта при болестта на Уилсън. Най-честите симптоматични лечения на хореята включват употребата на блокиращи допаминовите рецептори средства и лекарства, намаляващи допамина, като тетрабеназин, валбеназин и деутетрабеназин. Автоимунните синдроми на хореята, като системен лупус еритематозус (СЛЕ) и синдром на антифосфолипидни антитела, също могат да реагират на лечение с глюкокортикоиди, плазмаферез или интравенозен имуноглобулин (IVIG).

Допринесено от д-р Шу-Леонг Хо, член на Кралския колеж по медицина
Хенри Г. Леонг, професор и ръководител на отдел, Университет на Хонконг
Болница Кралица Мери
Отделение по неврология, Катедра по медицина
Хонг Конг

Актуализации от 2019 г., предоставени от:

Естер Кубо, д-р, доктор
невролог
Университетска болница Бургос
Бургос, Испания

Марк Гътман, д-р, FRCPC
Офис сътрудник и учител
Център за двигателни нарушения
Toronto, ON, Canada

Брандън Бартън, д-р
Асистент
Медицински център на университета „Ръш“
Чикаго, САЩ

Болестта на Хънтингтън се характеризира клинично с триада от двигателни, когнитивни и психиатрични симптоми. Моторните характеристики включват: нарушение на неволеви (хорея) и волеви движения; намалена ръчна сръчност, неясен говор, затруднения с преглъщането, проблеми с равновесието и падания. Може да се прояви и с паркисонизъм и дистония (по-често срещани при ранно начало, наречени вариант на Вестфал). Когнитивните характеристики се характеризират първоначално със загуба на скорост и гъвкавост в мисленето, но по-късно се развиват в глобална деменция. Психиатричните характеристики могат да включват: депресия (най-често срещана), мания, обсесивно-компулсивно разстройство, раздразнителност, тревожност, възбуда, импулсивност, апатия и социално отдръпване.

Окончателната диагноза се поставя чрез генетично изследване и се потвърждава чрез целенасочен мутационен анализ, при който се открива CAG тринуклеотидно разширение от ≥36 повторения в HTT гена. Предиктивното генетично изследване е опция за лица, които са изложени на риск от развитие на HD, категория, която включва асимптоматични лица с положителна фамилна анамнеза за HD или пациенти с положителна фамилна анамнеза, които имат продромални симптоми (напр. раздразнителност, тревожност, депресия или когнитивно увреждане), които предполагат предстоящо начало на симптоматична HD. Препоръчва се предтестова генетична консултация преди провеждане на предиктивно генетично изследване. За семейства с HD е възможно преимплантационно генетично изследване и следователно да се изберат ембриони за трансфер без генетичната мутация за HD. Пренаталното изследване се извършва само в ситуации, при които майката би обмислила прекъсване на бременността, ако плодът е с положителен тест. В противен случай пренаталното изследване е същото като изследване на асимптоматично дете, което не се препоръчва от етична гледна точка.

За пациент с хорея, който е атипичен за HD или е отрицателен за генетична мутация на HD, диференциалната диагноза е широка и се състои от наследствени и придобити причини за хорея. В тези случаи, мозъчната магнитно-резонансна томография (ЯМР) може да бъде полезна за идентифициране на алтернативна диагноза, като исхемичен инфаркт, невродегенерация, свързана с пантотенат киназа, множествена склероза, неоплазма или болест на Кройцфелд-Якоб. В противен случай трябва да се посочат допълнителни изследвания въз основа на медицинска и фамилна анамнеза, физикален и неврологичен преглед.

Най-добрата грижа за пациенти със болестта на Хънтингтън се осигурява от мултидисциплинарен екип от здравни специалисти и подкрепящи болногледачи, който адресира широките физически и психологически нужди на пациентите и семействата им и управлява новите проблеми, които възникват чрез дългосрочно проследяване. Блокатори на допаминовите рецептори или средства, намаляващи допамина, могат да се използват, ако хореята нарушава качеството на живот. Психиатричните симптоми като депресия, психоза и възбуда се лекуват по подобен начин, както всяко друго психиатрично състояние. Нефармакологичните подходи към някои функционални затруднения и поведенческа дисфункция при болестта на Хънтингтън са важни. Нефармакологичните интервенции включват логопедия и диетични услуги за справяне с дисфагия и загуба на тегло, физиотерапевт за справяне с нарушена походка и падания. За съжаление, няма известна ефективна терапия за деменция, свързана с болестта на Хънтингтън. Съобщава се за стереотактична хирургия (DBS) за тежки и инвалидизиращи случаи на хорея. В момента се провеждат изследователски терапии като генно заглушаване чрез антисенс олигонуклеотидни техники.

Допринесено от д-р Хюбърт Фернандес
Глава, двигателни нарушения
Отделение по неврология
Cleveland Clinic
Кливланд, Охайо, САЩ
 

Актуализация за 2019 г. от д-р Естер Кубо и д-р Марк Гътман, FRCPC